Manejo de la crisis asmática en el Sistema de Salud

En las crisis asmáticas, es imprescindible no solo la instauración adecuada de las familias y de los pacientes en el conocimiento dela enfermedad, y del modo óptimo de proceder en cada situación, sino también que todo el personal conozca las pautas de actuación consensuadas y que se ajuste a ellas en su práctica diaria.

En los servicios de urgencias, las crisis asmáticas constituyen una causa frecuente de consulta y su manejo forma parte del quehacer diario de sus profesionales. Diversos estudios muestran como, aunque muchas de las actuaciones profesionales detectadas en los servicios de urgencias son acordes con una buena práctica clínica, hay ciertos aspectos en los que el abordaje es discordante entre los diferentes profesionales.

Estas diferencias hacen referencia a la heterogeneidad, tanto en el uso rutinario de escalas de gravedad en la valoración de la crisis asmática como en el tipo de escala de valoración utilizada.

La educación en asma es fundamental y todos los profesionales encargados de la asistencia a niños con asma deben participar en el proceso educativo. El pediatra y la enfermera de atención primaria son, por su accesibilidad y confianza, los profesionales mejor situados en la educación del niño asmático y su familia.

Los médicos de atención primaria tienen el deber de estar formados y actualizados en la primera atención ante la patología grave en pediatría. Y más si trabajan en centros de salud, alejados de los centros hospitalarios, o en centros pequeños.

El triángulo de evaluación pediátrica

Para su aplicación solo se precisa de una observación atenta y sistemática. No se requiere ningún otro instrumento y, por lo tanto, es fácil de utilizar, tanto por personal médico como por personal de enfermería. Su uso se basa en la valoración de tres aspectos: apariencia, respiración y circulación.

El triángulo de evaluación pediátrica (TEP) es un instrumento sencillo, rápido y muy útil que sirve para evaluar, priorizar y orientar por dónde hay que empezar ante las situaciones urgentes en la atención pediátrica. Es muy útil y aplicable hacer frente a cualquier motivo de consulta pediátrica urgente.

No obstante, el TEP se debe complementar con la toma de constantes y la exploración sistemática frente a situaciones graves (ABCDE) que permitirán modificar o añadir prioridades.

Los constantes que se deben tomar son: temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno capilar y glucemia capilar.

Criterios de derivación

Además, existen una serie de criterios de derivación que el profesional de la salud tiene que conocer bien. El primero son los criterios de derivación a urgencias, que engloba cuando haya dificultad para el siguiente de una crisis, el inicio o empeoramiento de esta, antecedentes de ingresos en UCI por asma, pacientes con asma inestable o con signos y síntomas de gravedad.

En cuanto a los criterios de derivación a atención especializada, se encuentra cuando el diagnóstico no está claro o es dudoso, se sospecha de asma ocupacional, la dificultad respiratoria es persistente no episódica, o sin asociarse a sibilancias. También cuando no haya respuesta al tratamiento pese al buen cumplimiento o si el paciente tiene antecedentes de asma de riesgo vital o inestable.

La decisión de ingresar al niño con agudización del asma debe hacerse de forma individualizada, valorando la duración y gravedad de los síntomas, las pruebas funcionales si se dispone de ellas, las características de las crisis previas, la facilidad de acceso al hospital y las condiciones familiares y ambientales.

El ingreso hospitalario debe considerarse cuando la exacerbación de asma posea alguna de las siguientes características:

• Hipoxemia (saturación de oxígeno < 94% de forma mantenida) tras recibir tratamiento de rescate.
• Crisis grave, incluso con respuesta completa al tratamiento inicial administrado en el Servicio de Urgencias del Hospital, valorar ingreso en HCE de acuerdo a las condiciones personales y familiares.
• Crisis moderada o grave con respuesta incompleta o pobre al tratamiento inicial administrado en el Servicio de Urgencias del Hospital.
• Crisis moderada o grave con respuesta incompleta o pobre al tratamiento inicial administrado en el Servicio de Urgencias del Hospital.
• Crisis moderada o grave de curso prolongado, que haya motivado la asistencia médica en las 24 horas previas, especialmente en el Servicio de Urgencias.
• Crisis en niños con historia de asma grave o que presenten factores de riesgo para la muerte relacionada con asma, aun con buena respuesta, valorar ingreso en HCE para observación y monitorización.
• Crisis de cualquier intensidad en niños en los que existan dudas justificadas sobre la cumplimentación del tratamiento en régimen ambulatorio.
• Crisis de intensidad moderada en niños con dificultad de acceso a la asistencia médica desde su domicilio.
• Pacientes con patología asociada cardio-respiratoria fundamentalmente, pero no exclusiva, de suficiente entidad asociada que empeore su pronóstico.
• En caso de complicaciones sobreañadidas que por sí mismas indiquen el ingreso hospitalario.

En cuanto a los criterios de ingreso en UCIP, se establecen las crisis graves que no responden de forma adecuada al tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio intensivo; hipoxemia mantenida a pesar de oxigenoterapia adecuada; hipercapnia moderada; alteración del nivel de conciencia; bradicardia o parada cardiorespiratoria inminente o taquicardia o necesidad de ventilación mecánica asistida, invasiva o no invansiva.

Por último, se encuentran los criterios de derivación hospitalaria desde Atención Primaria. En ellos se encuentran crisis graves, crisis moderadas asociadas a respuesta incompleta, crisis moderadas con mala respuesta al tratamiento, crisis moderadas asociadas a factores de asma de riesgo vital y ausencia de medios necesarios para el tratamiento adecuado de la crisis, bien en el centro de salud o, posteriormente, en el domicilio.