La hipercalcemia y el cáncer: tratamiento y diagnóstico diferencial

Aunque la homeóstasis del calcio está estrechamente regulada, se puede desestabilizar por múltiples procesos benignos o malignos, y todo eso puede ocurrir en un paciente con cáncer. Las presentaciones de estas condiciones varían desde una enfermedad asintomática detectada de manera accidental en pruebas de detección (del cáncer) en el laboratorio hasta trastornos metabólicos graves. Este artículo revisa las causas de la hipercalcemia en el paciente con cáncer y describe las fases en el diagnóstico y las opciones de tratamiento para las causas más comunes de hipercalcemia.

En la regulación del calcio, intervienen numerosos órganos. Las principales son las glándulas paratiroides y, cuando los niveles de calcio disminuyen, éstas aumentan la secreción de la hormona paratiroidea (PTH). La PTH se une al receptor de la PTH y ocasiona varios efectos posteriores, que hacen que los niveles de calcio en el suero aumenten. La PTH causa la inducción de osteoblastos de la reabsorción de los osteoclastos del calcio del hueso. También hace que el riñón aumente la reabsorción de calcio y convierta la vitamina D en su forma activa, tal y como se explica a continuación. Todos estos mecanismos sirven para aumentar los niveles de calcio sérico.

La vitamina D, que está parcialmente regulada a través de la PTH, también desempeña un papel importante en la regulación del calcio. La primera fase del metabolismo de la vitamina D se produce en la piel, donde la luz ultravioleta cataliza la producción de vitamina D3, también llamada colecalciferol, a partir del 7-deshidrocolesterol. A continuación, el colecalciferol es hidroxilado en la posición 25 por el hígado para formar 25-hidroxicolecalciferol, también llamado calcifediol.

El calcifediol se hidroxila, luego, en la posición 1 en el riñón para formar 1,25-dihidroxicolecalciferol o calcitriol. Este paso final está regulado por la PTH, y el calcitriol es la forma activa de la vitamina D. El calcitriol aumenta el calcio sérico al causar una mayor absorción de calcio en los intestinos, una mayor reabsorción de calcio en los riñones y la estimulación de los osteoblastos para reabsorber el calcio del hueso.

Las células C parafoliculares de la glándula tiroides segregan calcitonina. La calcitonina disminuye los niveles de calcio al inhibir la actividad de los osteoclastos y la reabsorción renal de calcio. En el adulto, esto tiene un efecto mínimo o insignificante sobre la homeostasis del calcio.

En el adulto sano, el balance neto diario de calcio es cero. La mayor parte del calcio se almacena en el hueso. El hueso almacena aproximadamente 1000 g de calcio, y aproximadamente 280 mg de éste se revierten cada día.

Otros 1000 mg circulan en el fluido extracelular. El adulto promedio consume aproximadamente 1000 mg de calcio en su dieta, de los cuales se absorben 500 mg, y los intestinos segregan 325 mg, lo que lleva a una absorción neta de 175 mg diarios, mientras el resto se excreta en las heces. El riñón excreta aproximadamente 175 mg de calcio al día en la orina, lo que da lugar a un balance neto de cero.

El calcio existe en el suero como calcio ionizado libre y calcio unido. La mayor parte del calcio unido lo está a la albúmina, y el resto está unido a otras proteínas o pequeños aniones. Las pruebas de calcio sérico total miden ambas formas de calcio. Este nivel puede variar según el nivel de proteínas de unión al calcio. Si un paciente tiene hipoalbuminemia, el calcio sérico total será artificialmente bajo y se debe calcular un nivel de calcio corregido. Otra opción es medir el nivel de calcio ionizado directamente, que será un mejor indicador del calcio biodisponible en el suero. El nivel de calcio ionizado también está regulado por el pH del suero. La unión del calcio a las proteínas extracelulares aumenta con el aumento del pH.

La hipercalcemia tiene muchas manifestaciones clínicas, que en su mayoría son independientes de la etiología y afectan a múltiples sistemas de órganos. En el riñón, la hipercalcemia puede provocar nefrolitiasis, que puede ser silenciosa o sintomática. Además, puede ocurrir insuficiencia renal crónica. La poliuria también es común y, combinada con una menor ingesta oral, puede conducir a hipovolemia. Las manifestaciones gastrointestinales incluyen náuseas, vómitos y estreñimiento, y pueden atribuirse a la influencia del calcio en el músculo liso. También se puede producir pancreatitis, aunque aún se desconoce su mecanismo.

El calcio también induce un aumento de la secreción de gastrina, por lo que la hipercalcemia puede provocar úlceras pépticas. Los efectos de la hipercalcemia en el sistema nervioso central incluyen ansiedad, depresión y disfunción cognitiva, y los pacientes que tienen niveles de calcio sérico marcadamente elevados pueden presentar letargo, confusión, estupor o incluso coma. La disfunción neurocognitiva leve ocurre con más frecuencia en el hiperparatiroidismo que en la hipercalcemia por otras causas y puede originarse por el efecto directo de la PTH en el cerebro. Por último, cuando la hipercalcemia es el resultado de un proceso de resorción (o reabsorción), los pacientes también pueden presentar fracturas por fragilidad causadas por la osteopenia y la osteoporosis.

Los pacientes con cáncer que tienen hipercalcemia se pueden dividir en dos grupos principales: aquellos con y sin un nivel elevado de PTH. La causa más común de PTH elevada de manera inadecuada en todos los pacientes es el hiperparatiroidismo primario (PHPT). En los países desarrollados, por lo general, se presenta de manera incidental con un curso indolente y se descubre con mayor frecuencia a partir de un nivel de calcio sérico de detección (del cáncer) obtenido por otras razones. Curiosamente, con la llegada del panel electrolítico, que ya incluye un nivel de calcio sérico de forma automática, la incidencia de PHPT ha aumentado.

El cáncer de paratiroides también es una posibilidad en pacientes que presentan un nivel de PTH extremadamente elevado, aunque es raro. Otras formas de malignidad también pueden alterar la homeóstasis del calcio y, en estos casos, los niveles de PTH son típicamente bajos. La hipercalcemia de malignidad (MCH) generalmente se asocia con signos y síntomas clínicos graves y con frecuencia es una emergencia oncológica. El 90% de todos los casos de hipercalcemia en pacientes con y sin cáncer son causados ​​por HCM o PHPT. En pacientes ambulatorios, una proporción más alta tendrá PHPT, mientras que en pacientes hospitalizados, (una proporción más alta) tendrá MCH.