El tratamiento y pronóstico de la mediastinitis

La mediastinitis es la hinchazón e irritación de la zona del tórax entre los pulmones. Esta zona contiene el corazón, los vasos sanguíneos grandes, la tráquea, el esófago, la glándula del timo, los ganglios linfáticos y los tejidos conectivos.

Cuando un profesional se enfrenta a una mediastinitis aguda, todos los esfuerzos del tratamiento deben adaptarse a la patología primaria y a las manifestaciones clínicas asociadas. Si bien la cirugía se realiza, a menudo, en casos agudos de la enfermedad, cuando se trata de casos crónicos, la utilidad del tratamiento quirúrgico es meramente paliativa.

En general, se justifica un enfoque especializado multidisciplinario, considerando tanto la condición general del paciente como la dinámica y características específicas de la enfermedad, que dieron lugar a la mediastinitis en primer lugar.

Por tanto, se necesita un diagnóstico temprano, una terapia inicial definitiva y un seguimiento programado por tomografía computarizada, después del tratamiento inicial, para evaluar la necesidad de una reintervención quirúrgica. 

Principios generales del tratamiento de la mediastinitis

Aunque el tratamiento de la mediastinitis está guiado por la etiología de la enfermedad subyacente, ciertos elementos de atención son comunes a todos los pacientes. Como infección bastante grave, la mediastinitis a menudo avanza hacia un shock séptico.

En pacientes con mediastinitis necrotizante descendente, existe una fuerte correlación entre el momento de ingreso a las unidades de cuidados intensivos y la mortalidad global. Por eso, debe esperarse una vía aérea comprometida al principio del curso del tratamiento, especialmente en los casos que se sabe que afectan al cuello y la parte superior del mediastino.

Debido a la inflamación local y al trismo, el acceso frontal a las vías respiratorias y la visualización laringoscópica pueden verse comprometidos.

En este sentido, las pautas de expertos estipulan que el anestesiólogo debe manejar las vías respiratorias, con un plan alternativo bien delineado.

Sin embargo, se avala la participación tanto del cirujano maxilofacial como del otorrinolaringólogo durante el proceso de planificación de la intubación, pero también su presencia en el momento de la intubación para mitigar las posibles dificultades.

Tratamiento antimicrobiano

Cuando se considera el tratamiento antimicrobiano de la mediastinis, debe guiarse bajo los mismos principios similares a la terapia antimicrobiana empírica en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos.

Sin embargo, se deben recolectar muestras microbiológicas antes de comenzar con los antibióticos. Dado que los datos específicos sobre la eficacia de los antibióticos en la mediastinitis son escasos, las recomendaciones actuales todavía se basan principalmente en la opinión de expertos.

En la mediastinitis causada por infección profunda de la herida esternal, el tratamiento antimicrobiano empírico debe cubrir Staphylococcus aureus sensible a meticilina, bacterias Gram negativas de origen gastrointestinal y bacterias comensales de la piel. Por lo general, se prescribe penicilina betalactámica de amplio espectro.

Los pacientes que presentan mediastinitis por perforación esofágica suelen recibir por vía intrevenosa agentes antimicrobianos de amplio espectro que cubren las especies bacterianas aeróbicas y anaeróbicas que residen en el tracto gastrointestinal superior. Los fármacos de elección incluyen cefalosporinas de tercera generación.

Finalmente, en la mediastinitis que surge por mediastinitis necrotizante descendente, el tratamiento empírico debe cubrir las bacterias aeróbicas y anaeróbicas asociadas con infecciones de oído, nariz y garganta. Además, se recomienda un esquema similar al mencionado abordaje de la perforación esofágica, generalmente con la adición de clindamicina.

Abordajes quirúrgicos

El control de la fuente infecciosa y el desbridamiento tisular son dos pasos fundamentales en el tratamiento quirúrgico de la mediastinitis. La estrategia se decide según la causa subyacente y la magnitud de la enfermedad. Esto, generalmente, se establece con el uso de técnicas de imagen, más específicamente estudios de imagen transversales.

Cuando la mediastinitis se sitúa en la parte superior del mediastino, suele ser suficiente realizar un drenaje transcervical. Por otro lado, los casos de enfermedad que se extienden por debajo de la carina traqueal, generalmente requieren de drenaje cervical/transtorácico.

Debe enfatizarse que un retraso entre el diagnóstico de la condición y la intervención quirúrgica está relacionado con peores resultados y, por lo tanto, ese periodo no debería de exceder las 24 horas.