«Los angiólogos y cirujanos se han incorporado como un médico más a las Unidades Covid, para mantener el control y cuidado de estos pacientes»

No hay duda de que el impacto de la pandemia en la asistencia médica ha sido brutal, pero ¿cómo ha afectado a los angiólogos y cirujanos?

En primer lugar decir que los angiólogos y cirujanos vasculares se desenvuelven fundamentalmente en el ámbito hospitalario. Este motivo ha hecho que su actuación sea en primera línea de la pandemia, con «pacientes sintomáticos que requieren hospitalización».

La afectación ha sido sobre dos vertientes: de implicación propia en los pacientes COVID e implicación en los pacientes con enfermedad vascular ya establecida.

El aumento de trabajo ha sido muy importante, ya que se han incorporado como un médico más a las Unidades Covid, para mantener el control y cuidado de estos pacientes. Esto ha restado personal para el desarrollo de los trabajos habituales de los grupos de Angiología y Cirugía Vascular.  Además  el paciente COVID ha presentado un número importante de patología vascular asociada a la infección (fundamentalmente trombosis venosas, tromboembolismo y en menor cuantía trombosis arteriales), necesitando la participación del cirujano vascular en el diagnóstico, control y tratamiento de esta patología.

Por otro lado, la utilización hospitalaria ha hecho que se reduzca la afluencia y cirugías de pacientes puramente vasculares no urgentes. Esto ha hecho posible que la situación fuera más soportable y ha desarrollado nuevas formas de control del paciente vascular no urgente: visitas telemáticas no presenciales.

¿Y a los pacientes que sufren alguna patología vascular?

La patología vascular puede ser no urgente, semiurgente y urgente. Ni que decir tiene que los pacientes no urgentes  con patologías no graves han sido aplazados y lo siguen siendo en este momento (enfermedad venosa no complicada, arteriopatia periférica no invalidante, etc.).

La enfermedad vascular tiene una serie de entidades que precisan un estricto control hasta el momento de tu tratamiento, dada la posible gravedad de la misma y su imprevisible curva evolutiva. Un ejemplo concreto son los aneurismas de aorta, entidad que por si cursa de forma asintomática hasta su complicación. Si esto ocurre la gravedad puede ser extrema. Es por ello que requieren controles periódicos de su tamaño para evaluar el momento de su tratamiento. Este tipo de control no se debería de haber demorado con la pandemia, pero sin lugar a duda ha podido ocurrir en determinados casos, así como demorar el tratamiento en pacientes al límite de la indicación del mismo. El motivo ha sido falta de tiempo, cierre de consultas externas, ausencia de camas,  suspensión de quirófanos, etc.

Por otro lado el paciente urgente ha sido realizado con la mayor premura posible. Los hospitales se han  cargado de trabajo por estas y otros tipos de patologías. Además, se ha implementado todo el protocolo a usar ante pacientes que requieren tratamiento no COVID,  haciendo más complejo todo el proceso.

Desde la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular se llevan a cabo varios estudios de investigación, ¿podría hablarnos sobre ellos?

La Sociedad  cuenta con una Red de Investigación Vascular (RIV), dirigida por el Dr. Joaquín de Haro, que ha desempeñado y desempeña un papel importante en todo el proceso.

La RIV de la SEACV ha llevado a cabo diversos estudios durante el periodo de pandemia por el COVID-19, relacionados con la propia pandemia y el impacto de esta sobre las enfermedades vasculares y la asistencia clínica en el campo de la Angiología y Cirugía Vascular.

Bajo la dirección y liderazgo del Coordinador de la RIV, el Dr. Enrique M San Norberto, se puso en marcha, desde bien el inicio de la declaración de pandemia, el Estudio COVID-VAS. Este estudio pretende conocer el impacto que ejerce el virus sobre los pacientes que precisan intervención quirúrgica por parte de Angiología y Cirugía Vascular, con el fin de aportar nuevas evidencias aplicables al manejo hospitalario de los pacientes afectados y al establecimiento de factores pronósticos que ayuden a la toma precoz de decisiones terapéuticas.

Para ello, se ha llevado a cabo un estudio observacional de cohortes multicéntrico en el que han participado 21 centros de toda la geografía nacional. Actualmente el estudio se encuentra en fase de publicación internacional de sus resultados preliminares y de análisis y redacción del informe y artículo científico con los resultados definitivos.

Por otra parte, ante la existencia de indicios que el cuadro clínico de esta enfermedad cursa con un estado procoagulante, con posible aumento de los episodios de enfermedad tromboembólica (ETV) se está realizando el Estudio TVP-COVID-RIV con el objetivo de conocer el impacto que ejerce el virus en la aparición de eventos tromboembólicos venosos, tanto trombosis venosa profunda como embolia pulmonar, en los pacientes infectados por COVID-19. La aparición de estos eventos incrementa el gasto sanitario, empeora el pronóstico vital del paciente y puede llevarlo hasta su fallecimiento. Si conseguimos aportar nuevas evidencias extrapolables al manejo hospitalario de los pacientes afectados podríamos establecer factores pronósticos y predictivos que ayuden a la toma precoz de decisiones terapéuticas. El protocolo de este estudio, en el que participan 16 centros, se publicará próximamente en la revista Angiología, órgano oficial de difusión científica de la SEACV.

Adicionalmente, y fruto de un estudio multicéntrico implementado por un grupo de trabajo integrado por ocho centros punteros en el tratamiento de la patología aórtica, se ha publicado en la revista Journal of Vascular Surgery, los resultados y conclusiones del Estudio AORTA-COVID-RIV, bajo el título “Massive drop in elective and urgent aortic procedures during the peak of the COVID-19 outbreak in Spanish multicenter análisis” (J Vasc Surg 2020 Sep 2;S0741-5214(20)31910-8. doi: 10.1016/j.jvs.2020.08.027).

Otro proyecto promovido por la RIV, en colaboración con HM Hospitales, es el Estudio COVID DATA SAVE LIVES-TVP. Este proyecto pretende, en un primer paso, desarrollar un innovador estudio que aborde la “Influencia de la enfermedad COVID-19 y sus tratamientos en los eventos tromboembólicos: Algoritmo terapéutico”. A través de la aplicación de tecnologías de Inteligencia Artificial (IA) y Big Data se procesarán tanto datos estructurados como no estructurados de la historia clínica de los pacientes de las instituciones sanitarias adheridas al proyecto, con el objetivo de la implementación del sistema computacional complejo para convertirlos en conocimiento de valor. De esta manera, se utilizarán las herramientas más completas de análisis avanzado a la hora de tomar decisiones clínicas. Así mismo se recogerán datos de fuentes externas que serán evaluadas como potenciales factores de riesgo. El modelo de IA proporcionará una predicción probabilística de la aparición de un caso de TVP-ETV en un paciente con enfermedad de COVID-19.

Por último, la RIV (SEACV) colabora con Savana en el primer estudio internacional para estudiar la COVID-19 basado en Big data e Inteligencia Artificial, primer estudio internacional basado en Big Data, Inteligencia Artificial y procesamiento de lenguaje natural (NLP) sobre pacientes con  COVID-19. Dicho estudio, BigCOVIData, tiene como objetivo definir las características clínicas y los factores predictivos de la evolución de los pacientes con SARS-CoV-2. Dado el impacto social y económico de la COVID-19 en la mayoría de los países, los resultados obtenidos pretenden no solo mejorar el manejo clínico de los pacientes con infección por COVID-19, sino también optimizar la gestión de los recursos sanitarios.

En uno de sus artículos, indican que los pacientes con covid-19 tienen un riesgo incrementado de enfermedad tromboembólica venosa. ¿Cómo se podría reducir este riesgo?

Efectivamente una de las cosas que se empezaron a ver en pacientes con COVID-19 fue la aparición de procesos trombóticos venoso y tromboembólicos, todo ello asociado en un número importante de pacientes a elevación de parámetros como D- dimero. Incluso se observó la elevación de D-dimero sin sintomatología aparente.

Este fue el motivo por el que el Capítulo de Fleblología y Linfología de la SEACV publicó guías de actuación ante la necesidad de heparinización profiláctica y terapéutica en este tipo de pacientes. El trabajo ha sido espléndido, abarcando indicaciones diagnósticas, tratamiento en pacientes COVID sin sintomatología vascular pero con factores de riesgo trombótico, tratamiento en pacientes COVID con procesos trombóticos venosos asociados, pautas de profilaxis trombótica y tratamiento anticoagulante, seguimiento de este tipo de pacientes y su tratamiento domiciliario.

Por otro lado y pendiente de publicar, se realizó un estudio sobre paciente COVID ingresado en UCI, es decir COVID complicado, en centro de Cataluña (Valle de Hebrón y Hospital de Can Ruti), coordinado por el Dr. Sergi Bellmunt, que puso de manifiesto una incidencia en estos pacientes, 1 de cada 3, presentaban trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, recomendando el tratamiento profiláctico, a dosis más elevadas a todos los pacientes COVID-19 ingresados en Cuidados Intensivos, con o sin D-dímero alterado.

Estos dos trabajos muestras la reducción del riesgo de estos pacientes hospitalizados. Aparte del tratamiento o profilaxis anticoagulante, el paciente debe de mantener la mayor movilidad posible, utilización de terapia compresiva en extremidades y mayor control de posibles factores de riesgo personales (obesidad, hipertensión arterial, dislipemias, enfermedades trombóticas asociadas, etc.

Centrándonos en la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, ¿Cuál considera que es la situación de esta especialidad en España?

La Angiología y Cirugía Vascular es una especialidad  médica relativamente joven que se encarga del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades relacionadas con los vasos sanguíneos (arterias y venas)  y linfáticos.

A partir de estos años, la especialidad ha ido creciendo en el desarrollo diagnóstico, así como en el desarrollo completo de las técnicas quirúrgicas clásicas de cirugía abierta. Se inició la expansión de la especialidad en diversos Centros hospitalarios nacionales del Sistema Nacional de Salud, siendo en la actualidad su implantación muy extensa

Actualmente, nuestra especialidad forma parte de prácticamente todos los hospitales docentes de este país, se ha incorporado de forma importante en la red de hospitales privados, así como su desarrollo es cada vez mayor en hospitales de segundo nivel.

Existe  deficiencia  de especialistas en ciertas zonas de España como son la Comunidad de Cantabria, provincia de Córdoba y Comunidad Murciana. Esta última en vías de solución. Estas plazas están siendo sustituidas por especialistas en Cirugía Cardiovascular, que a pesar de no dudar de su formación, esta no ha sido puramente vascular, por lo que se debería de modificar este anacronismo.

La formación de especialistas en Angiología y Cirugía Vascular se realiza a través del sistema MIR, ofertándose anualmente un número de plazas superior a las 35, en todo el territorio nacional. En estos últimos años, debido a problemas económicos se ha ido reduciendo el número de las mismas.

Dejando a un lado la situación provocada por la COVID-19, ¿a qué retos se enfrentan?

Existen tres retos fundamentales, en este momento, para nuestra especialidad. El primero es la necesidad de aumentar el número de plazas para la formación de residentes, en nuestra especialidad. Dado que al tratarse de una especialidad médico-quirúrgica su implementación debe de ser mayor, tanto en hospitales de alta tecnología, de segundo nivel, medicina privada y a nivel de atención primaria.

El segundo reto es la modificación de tipos de tratamiento: el desarrollo tecnológico ha hecho posible que las técnicas quirúrgicas hayan  sufrido un cambio tremendo, pasando de cirugías muy agresivas a cirugías mínimamente invasivas para tratar la misma patología. Ejemplo claro del mismo, es el tratamiento de la cirugía de varices, tratamiento de aneurisma aórticos y enfermedades obstructivas periféricas fundamentalmente. Es lo que llamamos técnicas mínimamente invasivas y/o técnicas endovasculares.

Durante el inicio de los años noventa, aparecen y empiezan a asentarse, de forma progresiva y continuada, las técnicas endovasculares como forma de tratamiento vascular. Los especialistas angiólogos y cirujanos vasculares inician su aprendizaje de estas técnicas como propias incorporándolas en su listado terapéutico de práctica diaria. En este periodo, se implementan igualmente los quirófanos con aparatajes radiológicos que permiten la realización de estas técnicas, llegando hasta la actualidad donde han aparecido en multitud de Centros los llamados quirófanos radiológicos híbridos de alta tecnología.

Tal ha sido la implantación y desarrollo de estas técnicas o procedimientos endovasculares que hubo que redefinir la especialidad, por parte del Ministerio de Sanidad:  “como una especialidad médico-quirúrgica que aborda de forma integral al paciente vascular (…) que exige un alto grado de conocimientos y habilidades en sus tres facetas de prevención, diagnóstico  y tratamiento vascular (…) (… quirúrgicos directos, endoscópicos y endovasculares)”

Actualmente, se puede afirmar que entre el 60-70% de las técnicas quirúrgicas realizadas por especialistas angiólogos y cirujanos vasculares en su práctica diaria, bien de forma separada o bien de forma híbrida/mixta, incorporan técnicas o procedimientos endovasculares.

Por último resaltar que estas técnicas endovasculares han permitido,  durante este periodo de pandemia, poder tratar a pacientes vasculares de forma más fácil: sin ingreso hospitalario prácticamente, sin necesidad de cuidados intensivos, incluso en patologías potencialmente graves para el paciente.

El tercer reto es erradicar de una vez por todas la realización de estas técnicas por parte de radiólogos vasculares. El paciente vascular es sumamente complejo y su enfermedad puede necesitar distintos enfoques terapéuticos, médicos y quirúrgicos. Nadie mejor que el angiólogo y cirujano vascular para diagnosticar y tratar, eligiendo la mejor técnica  para su problema vascular. La enfermedad no  puede reducirse  a una técnica, es un conjunto que controla y realiza el angiólogo y cirujano vascular.

¿Se están produciendo avances en angiología y cirugía vascular? ¿podría ponerme algún ejemplo?

Pues se ha estandarizado y generalizado el diagnóstico de las enfermedades vasculares mediante exploraciones no invasivas (ecodoppler arterial y venoso). Esta herramienta ha permitido: la racionalización del diagnóstico de enfermedades venosas y convertir la cirugía de varices en un procedimiento mínimamente invasivo (utilización de radiofrecuencia, láser, colas, escleroterapia, etc.) y la ausencia de exploraciones cruentas preoperatorias, tipo arteriografías o cateterismos arteriales

Por otro lado, también el avance en la trasformación de los quirófanos (convirtiéndose en radiológicos) ha hecho posible el desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas quirúrgicas y es el tratamiento de elección en muchas patologías hoy en día. Es el avance más importante que ha sufrido la especialidad en los últimos 20 años.