Entrevistas
«Se ha demostrado que la actividad física mejora la enfermedad hepática grasa alcohólica»
¿Por qué es importante la alimentación y el estilo de vida para los problemas digestivos y la salud intestinal?
En primer lugar, y antes de matizar, el tipo de alimentación recomendable, el exceso de ingesta calórica, es decir la ingestión de más calorías de las que consumimos o necesitamos, sea cual sea el origen de las mismas, unido a una vida sedentaria, conduce a la aparición de sobrepeso o a obesidad, lo que a su vez ocasiona hipertensión, diabetes, problemas cardiovasculares, aumento de determinados tumores y en mi especialidad la enfermedad hepática grasa no alcohólica o enfermedad hepática metabólica, que en algunos países ya es la segunda causa de cirrosis hepática, de cáncer de hígado y de trasplante hepático.
Tenga en cuenta que la causa principal de más del 60% de los fallecimientos prematuros se debe directa o indirectamente al aumento de peso, y que se calcula que en el año 2025 más del 18% de los varones y del 21% serán obesos.
Pero además de este problema tan dramático a nivel de salud global, existe un problema sanitario que no reviste gravedad en cuanto a mortalidad, pero sí altera de una forma muy manifiesta la calidad de vida de las personas: la mayor parte de los pacientes que acuden a una consulta de aparato digestivo lo hacen porque presentan dolor abdominal asociado a una marcada distensión o sensación de gas y alteraciones en la deposición (estreñimiento, diarrea o alternancia entre ambos) sensación de digestión prolongada o malestar en la boca del estómago y en otras ocasiones ardor que “sube” hasta el cuello.
Hasta un 15% de dichos pacientes en nuestro medio presentan intolerancia a la lactosa y, probablemente, en torno a un 20% les sienta mal el gluten (una sustancia que contienen algunos cereales, sobre todo el trigo) o bien otras sustancias que lleva este cereal, aunque no necesariamente padezcan una enfermedad celiaca (una enfermedad que sí es potencialmente grave, pero mucho menos frecuente, producida por el gluten).
Entonces, ¿hasta qué punto llevar una vida saludable puede minimizar una futura legión digestiva?
De entrada, le tengo que decir que la actividad física por sí misma, aunque no suponga una pérdida de peso ni lleve acompañado un cambio en la cantidad o tipo de alimentación, se ha demostrado que mejora la enfermedad hepática grasa alcohólica. Con esto trato de provocarles para que lleven una vida un poco más activa, dentro de sus posibilidades, probablemente sin grandes pretensiones, pero se encontrarán la sorpresa de que se encuentran más animados, con más energía y que su médico les dice que la alteración en los parámetros bioquímicos del hígado ha mejorado o desaparecido. No se desanimen aunque no pierdan el peso que quisieran ni consigan cambiar muchos hábitos de forma permanente. El cambio de hábitos es una de las tareas más difíciles y arduas.
En cuanto a la alimentación, cada vez disponemos de un conocimiento más riguroso acerca de la alimentación más idónea para nuestra salud. Desafortunadamente la publicidad de la industria alimentaria inunda los medios de comunicación, las redes sociales y utiliza todos los medios a su alcance para vendernos salud, con informaciones a menudo contradictorias según su interés personal. No hay dietas ni productos milagrosos, hay sin embargo alimentos muy nocivos para la salud. En el último congreso de la American Diabetes Association se comunicó que en Estados Unidos la compra de alimentos ultraprocesados ascendió desde el 24% hasta el 55% entre 1938 y 2001; se demostró que las dietas ultraprocesadas conducen a un consumo de unas 500 calorías más al día y a un aumento de la cantidad de grasa en el organismo, con respecto al consumo de alimentos no procesados. La discusión acerca de si es más importante reducir las grasas o los hidratos de carbono de la dieta no está cerrada y no es objeto de esta entrevista, pero la mayoría de los estudios insisten en que es más importante reducir hidratos de carbono que grasas.
Un papel muy importante lo tienen las bacterias intestinales, ¿cuáles son sus funciones?
Los seres humanos tenemos en nuestro intestino entre 1012-1014 bacterias, sobre todo en el colon (intestino grueso). Se imagina el número 1 seguido de 14 ceros. Eso es un número superior al de células que existe en nuestro organismo. La mitad del peso de nuestras heces son bacterias. Funcionan como un único ser vivo dentro de nosotros y algunos biológicos se han atrevido a afirmar que los seres humanos no somos sino el hábitat para que ese “enjambre inmenso” que, como digo, funciona como un todo, se desarrolle. El conjunto de esas bacterias, se denomina “microbiota” intestinal, y al conjunto de las mismas, sus genes y los metabolitos a sustancias que producen como consecuencia de su alimentación (se alimentan de nuestros propios alimentos) se denomina “microbioma” intestinal. Existen 4 “especies” principales (no se utiliza en este caso la palabra “especie” sino la palabra “phyla”): firmicutes, bacteroidetes, actinobacteria y proteobacteria. Luego verá porque le he contado esto.
El microbioma intestinal desarrolla funciones de nutrición, pues digiere sustancias que nuestro intestino ni puede digerir ni absorber, como polisacáridos (azúcares) complejos, regula nuestra inmunidad (nuestra defensa frente a otros microorganismos). También intervienen en procesos que cursan con inflamación en el intestino o a otros niveles del organismo.
¿Cómo influyen las bacterias intestinales en nuestra salud?
Las bacterias intestinales son microorganismos comensales; son imprescindibles para la vida, aparecen nada más nacer y probablemente influye si el parto es vaginal o por cesárea y también si la lactancia es materna o artificial. Una vez constituida dicha microbiota, que es única para cada ser humano, se suele mantener toda la vida.
Una vida saludable pasa, entre otras muchas razones obviamente, por presentar una microbiota determinada.
Si mediante una dieta inadecuada o la administración de antibióticos, o el estrés, o bien otras razones que por ahora se nos escapan, se produce un cambio en la misma, lo que se denomina “disbiosis” se puede ocasionar una enfermedad.
En el hígado graso no alcohólico, el asma bronquial, la obesidad (este es un tema apasionante aunque por ahora no existe una dimensión práctica evidente, existe una microbiota de las personas obesas y una microbiota de las personas delgadas. Si lo considera oportuno podemos hablar de este tema en otro momento), la enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), el síndrome del intestino irritable o la enfermedad celiaca se ha objetivado disbiosis.
Una de las patologías más importantes es el cáncer de colon. Desde que se empezaron a hacer las campañas de prevención de este cáncer, ¿ha cambiado mucho el perfil de los pacientes?
Los efectos de una campaña de prevención no se detectan de forma inmediata. En los países en los que hace años que se están haciendo pruebas de cribado se ha comprobado una disminución de diagnósticos. Las campañas son eficaces para reducir la aparición de cáncer de colon, ya que por una parte permiten detectar pólipos, que son los precursores del cáncer, y que se extirpan mediante la colonoscopia, impidiendo de este modo la malignización de los mismos. Cuando el paciente ya presenta un tumor maligno, este suele encontrarse en fases iniciales y es por lo tanto curable la mayoría de las veces.
Las campañas se promueven a partir de 50 años (salvo en aquellas con familiares de primer grado -padres, hermanos, hijos- con cáncer de colon, en las que la prevención se inicia a edades más tempranas). En algunos países se ha visto que paralelamente a la disminución del cáncer de colon en sujetos mayores de 50 años, existe en cambio un aumento relativo de tumores en personas más jóvenes a pesar de no presentar historia familiar de modo que algunos expertos propugnan iniciar el cribado poblacional a los 45 años (en España y otros países europeos se utiliza habitualmente el test de sangre oculta en las heces y con la información de la que disponemos lo recomendable es iniciar la prueba a partir de los 50 años, y cada 2 años hasta los 69)
¿Qué recomendaría para prevenirlo?
La mejor forma de prevenir el cáncer de colon es el cribado de la población de riesgo que, como digo, es aquella que ha cumplido los 50 años, salvo en los casos con historia familiar, en donde se debe comenzar antes. Existen varias publicaciones que hacen referencia a que el consumo habitual de carnes rojas o carnes procesadas, así como el sobrepeso o la obesidad, conllevan un mayor riesgo. Al margen de los factores familiares, la causa del aumento en la incidencia del cáncer de colon no está definitivamente aclarada y probablemente la alimentación, aún siendo importante, tiene escaso protagonismo.
Insisto, es preciso realizar el test de sangre oculta en heces a partir de los 50 años. La colonoscopia es más útil, pero no está al alcance de toda la población en Europa y se debe reservar para los casos en los que el test de sangre resulta positivo.
No obstante, el cáncer de colon no es la única enfermedad que se puede producir en el aparato digestivo, ¿cuáles son las más comunes?
La patología digestiva más común es el síndrome del intestino irritable (una enfermedad benigna pero que suele alterar bastante la calidad de vida y que se manifiesta por dolor abdominal, distensión o gases y cambios en la evacuación -estreñimiento, diarrea o alternancia de ambas-) en la que están implicados factores genéticos, factores emocionales y por supuesto la flora bacteriana intestinal. Estos síntomas los presentan también los pacientes con sensibilidad al gluten o al trigo no celiaca o aquellos con intolerancia a la lactosa o a la fructosa.
La dispepsia funcional (malestar en la zona del estómago después de las comidas), la enfermedad por reflujo gastroesofágico (reflujo de ácido por existir una hernia hiatal o simplemente una “válvula” entre el esófago y el estómago que no “funciona” bien) son también muy comunes. La enfermedad hepática grasa no alcohólica o enfermedad hepática metabólica es sin duda la enfermedad más frecuente el hígado, generalmente benigna, pero, como comenté antes, en algunos casos puede evolucionar a cirrosis y a cáncer de hígado.
La enfermedad inflamatoria intestinal (Cron y Colitis Ulcerosa) son también frecuentes y también asociadas a disbiosis (a cambios en la flora bacteriana intestinal). La enfermedad celiaca (producida por el gluten) la padece en nuestro medio en torno a un 1% de la población. La patología biliar (cálculos en la vesícula) también es una patología común. En cuanto a los tumores digestivos, el más frecuente es sin duda el cáncer colorrectal. Los tumores de páncreas, estómago o esófago son menos frecuentes, pero su pronóstico es más grave.
Centrándonos en la especialidad en sí, ¿cómo ha cambiado, con el paso del tiempo, la especialidad digestiva?
Esta pregunta daría para escribir un libro entero. La úlcera péptica constituyó durante siglos un verdadero drama, los pacientes vivían malhumorados y taciturnos con su dolor de estómago, o se operaban y los cirujanos, auténticos expertos, les resecaban (extirpaban) generalmente las dos terceras partes del estómago. Cuando estaba haciendo prácticas en digestivo en 4º de carrera la planta era una fiesta, estaban comenzando a administrar la cimetidina, recién descubierta, y a los pacientes les desaparecía el dolor en 24 horas y en 2-4 semanas la úlcera cicatrizaba. Unos años después Warren y Marshal descubrieron que la úlcera era en realidad una enfermedad infecciosa, producida por una bacteria denominada helicobacter pylori. Al erradicar esta bacteria la úlcera no aparecía ya más.
Pasé de vivir unas guardias de zozobra en el paciente con cirrosis hepática que sangraba por varices en el esófago a pesar de inflarle un balón en el esófago para intentar cortar la hemorragia a resolver el problema en 15 minutos mediante la colocación de bandas elásticas con un endoscopio.
Pasé de vivir a una multitud de pacientes con hepatitis No A No B (porque presentaban “otra hepatitis” que no era ni la A ni la B, a descubrirse el virus en 1980 y actualmente prácticamente a erradicarse después de años constituyendo la primera o la segunda causa de muerte por cirrosis y cáncer de hígado, merced a uno de los mayores avances en la terapéutica antiinfecciosa de la últimas décadas, y que cambió el panorama de las enfermedades del hígado (ahora nos queda el problema de la enfermedad hepática grasa no alcohólica… y el del alcohol)
La hepatitis B, aunque no se cura definitivamente, se consigue mantener el virus inactivo con un tratamiento continuado con fármacos muy poco tóxicos.
Los avances en los tratamientos biológicos han cambio también el escenario del Crohn y de la Colitis ulcerosa, con una formidable mejoría en la calidad de vida y disminución del número de intervenciones.
Los avances en la quimioterapia, con fármacos a la carta gracias a la oncología molecular, y la inmunoterapia también ha tornado francamente optimista el futuro de los pacientes oncológicos.
En fin, y para no extenderme, tengo que decirle que cuando yo estudiaba medicina no existía la ecografía ni el trasplante hepático y que sin embargo pasé muchos años de ni actividad profesional dedicado a dichas actividades.
Personalmente, ¿qué es lo que más le gusta de su profesión? ¿Por qué decidió especializarse en digestivo?
Lamento decirle que lo de vocación creo que es un tópico, un camelo, una invención para quedar bien. Creo en la pasión, en la fascinación y en la capacidad de asombro. Siempre he sentido una enorme fascinación por la vida y por la complejidad del funcionamiento de los seres vivos. Cuando te tan un equipo de diagnóstico que te permite ver algo que antes no tenías oportunidad de ver te sientes feliz, o cuando llegas con una aguja a un tumor para obtener una muestra que permita un diagnóstico y un tratamiento certero, o cuando un paciente que llevas años siguiendo con una cirrosis, su líquido en el abdomen, sus hemorragias, sus reingresos se marcha de alta del hospital con un nuevo hígado. Pero me fascinaría igualmente si se tratase de un corazón o de un riñón, estoy seguro. Realmente me apasiona saber e innovar.
Actualmente, ¿qué innovaciones destacaría en el campo de la medicina digestiva?
Contamos con procedimientos de diagnóstico cada vez más precisos (cápsula endoscópica, pHmetría, test de tolerancia a azúcares, manometría e impedanciometría, etc)
Como le comenté anteriormente, he vivido la curación de la úlcera péptica, de la hepatitis C, el tratamiento de mantenimiento de la hepatitis B que consigue inactivar del virus.
En el campo de la oncología molecular, el diseño de tratamientos a la carta y la inmunoterapia está permitiendo un incremento de la supervivencia incluso en tumores avanzados o tumores para los que no existía hasta ahora un tratamiento eficaz.
Las técnicas de endoscopia terapéutica con resección submucosa, permiten evitar la cirugía en muchos casos.
La radiofrecuencia permite destruir tumores primarios o metastásicos en el hígado o en otras localizaciones.
Nuestros colegas de especialidad, los cirujanos de aparato digestivo, han desarrollado en los últimos años la cirugía laparoscópica y la cirugía robótica, con los mismos resultados terapéuticos y una recuperación mucho más rápida del paciente.
Pero sin duda un tema que me apasiona actualmente es la implicación de la microbiota intestinal en muchas enfermedades de mi especialidad. Sobre todo porque cada día veo varios pacientes que viven y sufren por patologías que probablemente tienen mucho que ver con la misma.
Es preciso continuar ese camino buscando los cambios genómicos y metabólicos que se relacionan con dichas patologías (enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, enfermedad hepática metabólica), algo que todavía no está establecido, para aportar otras bacterias (probióticos) que reviertan esas alteraciones, algo que ya estamos utilizando y buscar la forma de que esos cambios sean permanentes (algo que todavía no hemos conseguido).
