El síndrome de Cascanueces, ¿cómo se trata a este viejo conocido?

El síndrome de Cascanueces es un viejo conocido en el ámbito de la cirugía vascular, ya que hace más de 80 años desde que se describió la alteración anatómica a la que da nombre. Se trata de un síndrome donde la causa fundamental que lo motiva es una comprensión, en este caso, entre la cara anterior de la aorta y la cara posterior de la arteria mesentérica superior (AMS).

Precisamente, entre medias de ambas arterias discurre la vena renal izquierda, que, en ocasiones, puede ser colapsada por las arterias previamente nombradas, produciendo una serie de síntomas y signos característicos que se engloban en el llamado síndrome de Cascanueces.  

A pesar de que se trata de una patología tratada en su mayor parte por cirujanos vasculares, pocas veces son ellos los que realizan el diagnóstico. Y es que, este síndrome cursa preferentemente con sintomatología de tipo urológico y/o ginecológico.

En la mayoría de las ocasiones, el síntoma fundamental que presentan las personas es el dolor en el flanco izquierdo. Otro síntoma es la hematuria, tanto a nivel macroscópico como microscópico. Otro síntoma es la presencia varicocele izquierdo en el caso de los varones y varices pélvicas y/o nivel genital en las mujeres.

Generalmente, el prototipo de paciente es un individuo joven, con bajo peso corporal, sin clara predilección por un sexo concreto. Este hábito asténico será precisamente uno de los motivos que facilitan la comprensión de la vena, ya que, al presentar menor grasa corporal, también existe menor grasa a ese nivel y, por tanto, hay una mayor facilidad de que la vena se comprime.

Para el diagnóstico, lo primero que hay que hacer es descartar otras posibles causas que motiven los síntomas que presentan los pacientes. En especial, habrá que descartar patologías de tipo urológico y/o ginecológico.

Entre las pruebas complementarias imprescindibles para un adecuado diagnóstico serán, en primer lugar, pruebas de laboratorio que confirmen la existencia de hematuria y, en algunos casos, también de proteinuria. Y a su vez para descartar otras patologías como infecciones del tracto urinario.

Lo siguiente sería realizar pruebas de imagen que puedan confirmar el diagnóstico. En primer lugar, por su bajo coste y por su alta disponibilidad destaca la ecografía abdominal. Sin embargo, parece apropiado confirmar los hallazgos de la ecografía con estudios como el AngioTC, que ofrecerá una mejor resolución y con el que poder plantear un posible tratamiento.

También la flebografía puede confirmar el diagnóstico, especialmente con la medición de gradientes de presión.

En cuanto al tratamiento, se debe optar, en un primer momento, siempre por un manejo conservador, especialmente en aquellos pacientes más jóvenes. Este manejo se debe centrar en un aumento ponderal que pueda resolver, o al menos mejorar, la sintomatología.

En caso de que el tratamiento médico no consiga resolver los síntomas y que el paciente continúe con mucha incapacidad, se podrían plantear tratamientos de tipo intervencionista. Entre estos se deben diferenciar aquellos que se realizan mediante cirugía abierta y aquellos otros que se llevan a cabo con técnicos endovasculares.

Precisamente, las técnicas endovasculares resultan menos agresivas y tienen una recuperación más rápida. Sin embargo, no están exentas de complicaciones (algunas de ellas realmente graves). Además, al no solucionar la causa fundamental, precisarán un seguimiento cercano con controles de imagen periódicos.

La cirugía abierta, aunque más agresiva en un primer momento, ofrece una solución más definitiva, ya que elimina por completo la comprensión de la vena renal.

Las técnicas endovasculares han experimentado un gran auge en los últimos años. Sin embargo, la falta de estudios aleatorizados que confirmen los buenos resultados a largo plazo hace que, a día de hoy, la opción de tratamiento que ofrece mejores resultados sea la cirugía abierta y, de forma más concreta, la transposición de la vena renal izquierda a un nivel más distal en la vena cava inferior.